말썽 많은 디스크,

접근은 신중하게 수술은 깔끔하게

허리 병의 확실한 해결책을 탐색하는 척추질환 수술의 명인 김긍년 교수

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척추질환은 악랄하고 끈질기다. 격렬한 통증으로 환자를 괴롭히고, 좀처럼 떨어져 나가지 않는다. 당장 수술해달라 빌 만큼 아프다가도 고통의 깔딱고개를 넘고 나면 저절로 스러지기도 한다. 이렇게 하면 금방 낫느니 저렇게 하면 위험하다느니 하도 말이 많아서 혼란스럽기 짝이 없다. 질환의 속성과 정도를 정밀하게 분석해서 정확한 치료법을 제시해주는 전문가를 만나지 못하면 아픈 허리를 감싸 쥐고 속절없는 방황을 거듭할 수밖에 없다. “전국에 안 가본 데가 없다”고 자부하는 척추 환자들이 마지막 카드로 세브란스 김긍년 교수(신경외과)를 선택하는 이유가 바로 여기에 있다.

척추 환자들이 끌릴 수밖에 없는 교수님만의 매력이 나 비결 같은 게 있나 봅니다.

특별한 비방이 있어서라기보다 원칙을 지키기 때문이아닌가 싶어요. 증상, MRI를 비롯한 영상검사 결과, 치료 이력 등을 종합해서 환자에게 가장 바람직한 길로 안내하지요. 비용이 많이 드는 최신 기법이 효과적인 경우도 있지만 그렇지 않고도 좋은 결과를 얻을 수 있는 사례들이 많거든요. 환자분들로서는 가이드가 잘 맞아 떨어지면 만족스럽지만 기왕의 치료와 겹치는 느낌이 들거나 결과가 예상과 다르면 불편할 수밖에 없습니다. 일종의 확률 게임인 셈인데, 80~90%의 환자분들이 만족한다면 그게 최선이 아닐까 싶어요.

‘가장 바람직한 길’이란 결국 수술을 가리키시는 거죠?

그렇지 않습니다. 진료실에 새로 찾아오시는 환자에게 수술을 권유하는 경우는 채 10%에도 못 미쳐요. 수술해야 한다는 의견을 듣고 확인차 오시는 분들에게도 좀 더 지켜보는 게 좋겠다고 말씀드릴 만큼 신중하게 접근합니다. 디스크가 완전히 파열된 경우에는 수술하지 않는 편이 장기적으로 환자에게 더 유리하다는 사실이 갈수록 또렷해지고 있거든요. 초반의 고비만 잘 넘기면 통증도 말끔히 사라지고 이렇다 할 장애도 남지 않는다는 거지요. 결국 너무 괴로워서 빨리 수술받겠다든지 어떻게든 더 버텨보겠다든지 하는 환자분의 욕구와 뜻이 중요해요. 거기에 맞춰서 최선의 길을 제시해드리는 일은 의료진의 몫이고요.

외과 교수님이 수술 대신 다른 방법으로 접근하길 권하신다고요? 뜻밖인데요.

요즘은 치료 기술이 많이 발전해서 주사치료나 간단한 시술만으로도 통증이 잘 잡히니까요. 사실 저도 수술하는 의사라서 새로운 선택지들에 대한 신뢰감이 적었던 게 사실입니다. 수술해야 하는 환자의 범위를 더 넓게 생각했던 거죠. 그런데 외래에서 환자들을 많이 만나면서 차츰 달리 보게 됐습니다. 협착이 심한 환자도 주사를 놓거나 시술을 하면 통증이 가라앉고 편안히 지내시는 걸 자주 확인할 수 있거든요. 주사치료나 시술 쪽으로 접근했던 환자 가운데 끝내 수술을 받아야 할 지경에 이르는 경우는 열에 두셋 정도가 고작이었어요. 병이 완전히 없어지진 않지만 잘 달래가며 불편하지 않게 생활할 수 있다면 굳이 환자에게 수술을 권할 필요가 있을까요?

"제 환자는 치료를 받았던 분의 소개로 오는 경우가 절반 이상입니다. 이미 믿음을 가지고 오신 터라 설명을 잘 알아들으시고 수술을 제안해도 어렵잖게 마음을 정하시는 편이죠. 또 작정하고 오시는 분들도 계세요. “수술하지 않아도 괜찮아요”라는 한마디를 듣고 싶으신 거죠. 수술해야 할 가능성이 다소 높지만 그래도 당장 위험하지 않으면 몰아붙이지 않고 환자분이 원하는 답을 드리죠. 물리치료와 약으로 다스리며 기다리셔도 된다고요. 대신 단단히 당부드려요. 절뚝거리거나, 발목을 올리기가 어렵거나, 대소변 보는 게 불편해지는 것 같은 증상이 있으면 빨리 병원으로 달려오시라고요."

그래도 환자들로선 판단이 어렵겠어요. 척추 수술을 둘러싸고는 별별 얘기가 다 떠돌잖아요.

흔히 인터넷 정보를 찾거나 주변의 조언을 구하는데, 사실과 다르기 일쑤고 정확하다 해도 일반적인 수준이에요. 디스크라고 해도 조금 틀어진 상태부터 심하게 터져서 마비가 일어날 정도까지 환자마다 경우가 다 다르거든요. 그런데도 “디스크에 탈이 나서 다리가 심하게 저렸는데 이리저리했더니 말끔하게 나았다”는 식의 얘기만 듣고 “증상이 비슷하니 나도 그런 수를 써야겠다”고 생각하는 사례가 적지 않아요. 그런 분들에게는 여태 치료해온 과정을 쭉 복기시키면서 환자마다 고유한 병기와 증상이 있다고 설득합니다. 다음 환자분이 기다리고 계시니 저도 모르게 말이 빨라지고 톤은 올라가는데 혹시 오해를 살까 걱정스럽기도 하고. 나름대로 고충이 많습니다.

짧은 진료시간에 설득하고 설명하느라 마음이 쫓기시겠어요.

그릇된 선입견 때문에 반드시 받아야 할 치료를 미루는 분들을 보면 많이 안타깝습니다. 척추 수술은 신중하게 접근하는 게 옳지만, 다리를 끌거나 절뚝이는 지경인데도 저절로 좋아지기를 기다리면서 수술을 미루는 건 위험한 판단이죠. ‘철심’에 대한 공포도 마찬가지예요. 뼈를 고정해서 안정시키고 퇴행성 변화를 막으려면 꼭 필요한 기구인데도 몸에 쇳조각이 들어간다는 생각에 무서워하거나 싫어하시죠. 하지만 워낙 척추 수술이 발달했기 때문에 기구를 한 두 개 더 넣는다고 해서 위험성이 커지지는 않습니다. 그런 의학적인 판단은 전문가를 믿고 맡기는 편이 오히려 도움이 될 겁니다.

교수님에게 수술받으려고 대기하는 환자들이 왜 이렇게 많을까요?

3~4년 전과 비교해도 눈에 띄게 차이가 날 만큼 환자가 부쩍 늘었어요. 그만큼 노령화 추세가 깊어지면서 허리통증을 호소하는 어르신들이 많아졌다는 뜻이겠죠. 다행히 수술법이 발전하면서 위험성이 크게 줄어들었습니다. 덕분에 요즘은 80세가 넘는 수술환자도 적지 않아요. 완전히 굽어진 허리를 곧게 펴는 척추만곡증 수술만 하더라도 고정나사를 여럿 박느라 시간이 오래 걸리고 출혈도 심해서 과거에는 60세가 한계였지만 지금은 70~80대에도 가능합니다. 특히 세브란스병원의 경우에는 관련 분야들 사이의 협력체계가 잘 갖춰져서 수술하는 의사와 환자의 부담이 한결 줄어들었죠. 노년내과에서 치밀한 검사를 통해 환자의 상태가 수술을 받기에 적합한지 정확하게 미리 평가해주니까요.

완전히 굽은 허리를 곧게 편다고요? 어르신들께는 지나치게 모험적이지 않을까요?

척추만곡증은 소화와 호흡에 지장을 줘서 삶의 질을 떨어트리고 건강에도 악영향을 미치죠. 허리를 펴면 폐활량이 늘어나고 운동기능이 좋아져서 활력이 생겨요. 의료기술과 장비가 좋아지면서 위험 부담도 많이 줄었고요. 희귀한 경우이긴 하지만 70대 중반의 할머니를 수술해드린 적이 있는데, 허리가 굽은 지 10년이 넘어서 보행기를 끌고 화장실을 오가는 정도로 상태가 심했어요. 골다공증까지 있어서 가족들은 수술을 말렸지만, 환자가 고심 끝에 결단을 내렸어요. 결과는 대만족이었습니다. 자세가 잡히고 통증이 사라지니까 자신감이 솟는다고 하시더라고요. 보조기 없이 외출도 하고 여행도 다니시고요. 그분에게는 기적 같은 일이죠.

척추질환 치료에 관한 말씀을 많이 해주셨는데, 아예 병을 막거나 없앨 방법은 없을까요?

허리질환의 출발점은 디스크입니다. 퇴행성 변화가 일어나서 디스크의 수핵이 튀어나와 신경을 누르죠. 사라진 완충 기능을 보완하느라 관절이 두꺼워지면서 협착증도 생기고요. 결국 디스크의 노화를 막는게 척추에 생기는 문제들을 예방하는 최선의 방안입니다. 그래서 디스크의 퇴행성 변화를 막거나 회복시키는 연구를 오랫동안 계속해왔어요. 약물이나 줄기세포도 넣어보고 유전자치료도 해봤는데 큰 효과가 없어서 요즘은 세포와 하이드로젤이라는 물질을 섞어 넣어서 디스크를 대체하는 실험을 하고 있습니다.

아직은 갈 길이 멀지만, 연구자들이 이런 시도들을 거듭해나가면 언젠가는 확실한 해법이 나오지 않을까 기대하고 있습니다.

명의의 특강 | 척수 및 척추종양

자라면서 뼈와 신경을 파괴하는 위험한 종양

척수 및 척추종양은 자라면서 종양 발생 부위의 뼈나 신경을 직접 망가뜨리기 때문에 조기에 발견해 적기에 치료를 시행하는 것이 중요하다. 척수 및 척추종양은 워낙 다양한 경우의 수가 존재하기 때문에 증상을 유형화하기 어려운 단점이 있다. 다만 움직이면 아프고 쉬면 괜찮아지는 디스크 질환이나 쉬면 아프고 움직이면 괜찮아지는 강직성척추염 등과는 달리, 척수 및 척추종양은 밤낮을 가리지 않고 어떤 자세를 취하든 통증에 차도가 없는 경우가 대부분이다. 척수종양은 오히려 밤에 통증이 더 악화되는 경향을 보이며 낮에도 통증이 지속되는 편이다.

전이성 악성종양 확률 높아 특히 위험한 척추종양

척수종양과 척추종양은 척추에 생길 수 있는 병 가운데 가장 위험한 질환이다. 척추종양은 척추뼈에 발생하는 종양으로, 원발성보다는 전이성으로 발생하는 경우가 많다. 반면 척수종양은 척수신경 자체나 신경을 싸고 있는 막에서 발생하며 원발성 종양이 전이보다 더 흔하다. 드물지만 척추뼈 자체에서 발생하는 원발성 종양도 있다. 원발성 척추종양의 경우 양성종양일 확률도 기대할 수 있고, 악성종양이라도 전이되기 전에 발견해 치료하면 비교적 예후가 좋을 수 있다. 그러나 원발성 척추종양은 드문 편이고, 척추에 발생하는 종양은 전이성 종양 또는 악성종양인 경우가 절대다수를 차지한다. 실제 전이가 시작된 암 환자의 약 70%에서 척추 전이가 발견될 정도로 척수와 척추는 암세포가 침범하기 쉬운 조직이기도 하다.

암 완치 후에도 무시 말아야 할 척추 통증

척추에 전이되는 원발성 암으로는 폐암, 유방암, 전립선암, 신장암 등이 있고, 국내에서는 간암도 흔한 편이다. 특히 최근에는 암 치료법의 발전으로 암 환자의 생존 기간이 길어지면서 전이성 척수 및 척추종양 환자가 증가하는 추세를 보이고 있다. 따라서 척추로 전이되기 쉬운 암에 걸린 전력이 있는 사람이라면 완치 판정을 받았다고 해도 척추 통증을 가볍게 여겨서는 안 된다. 치료 5년 후 완치 판정을 받았더라도 재발할 가능성을 완전히 배제할 수는 없기 때문이다. 또 실제 완치된 경우라도 다른 장기에서 새로운 암이 발생해 척추로 전이되거나 척추에서 원발성 종양이 생길 수도 있다.

척수종양, 발생 위치에 따라 비대칭적 신경학적 증상

척수종양은 척수를 싸고 있는 경막과 척수를 기준으로 경막 바깥에 생기는 종양(경막외 종양), 경막과 척수 사이 공간에 생기는 종양(경막내 척수외 종양), 척수 안에 생기는 종양(경막내 척수내 종양)으로 분류한다. 이 가운데 경막과 척수 사이 공간에 생기는 종양이 성인 척수종양의 60~70% 정도를 차지한다. 척수종양은 보통 척수를 기준으로 왼쪽 또는 오른쪽에 생기는 종양이므로 증상도 좌우 비대칭으로 나타나는 것이 특징이다. 척수 바깥에 생긴 종양이 척수를 얼마나 압박하는가에 따라 증상은 달라질 수 있으나, 초기에는 대체로 요통과 함께 왼쪽 또는 오른쪽 엉덩이와 다리 쪽으로 방사통이 나타난다. 종양이 자라면서 척수를 압박해 들어가면 척수의 압력이 높아져 양쪽 엉덩이와 다리에서 동시에 감각장애와 방사통이 발생하고, 종양 발생 부위 아래로는 운동신경과 감각신경이 마비될 뿐 아니라 대소변 장애 등을 동반하는 마미총증후군이 나타날 수 있다. 이에 비해 척수 안에서 발생하는 종양은 척수를 직접 잠식하면서 자라기 때문에 척수손상으로 인한 증상이 더 빨리 진행되는 특징을 보인다.

자세, 휴식과 상관없이 지속되는 통증

척수종양이 척수손상으로 인한 각종 신경학적 증상을 일으킨다면 척추종양은 뼈를 녹이거나 골절을 일으켜 척추를 직접 파괴하는 경우가 많다. 이렇게 되면 척추가 휘고 비틀리면서 척추변형이 일어나거나 척추뼈의 일부가 소실되면서 척추불안정증이 유발되기도 한다. 물론 척추종양이 척수를 압박하면 척수종양과 마찬가지로 신경학적 증상이 나타날 수 있다. 이렇듯 척수 및 척추종양은 워낙 다양한 경우의 수가 존재하기 때문에 증상을 유형화하기 어려운 단점이 있다. 다만 움직이면 아프고 쉬면 괜찮아지는 디스크 질환이나 쉬면 아프고 움직이면 괜찮아지는 강직성척추염 등과는 달리, 척수 및 척추종양은 밤낮을 가리지 않고 어떤 자세를 취하든 통증에 차도가 없는 경우가 대부분이다. 척수종양은 오히려 밤에 통증이 더 악화되는 경향을 보이며 낮에도 통증이 지속되는 편이다.

마비 동반되면 전이나 악성 여부 상관없이 수술 원칙

척수 및 척추종양은 단순 방사선촬영과 CT, MRI 등을 통해 척추의 변형이나 파괴 정도를 확인하고, 종양의 위치와 크기, 주변 조직 침범 범위 등을 판단한다. 전이성 종양인 경우 원발성 종양을 찾아내고 다른 부위로의 전이 여부를 평가하기 위해 PET-CT(양전자방출단층촬영)를 시행하기도 한다. 척수종양은 대개 MRI를 통해 평가하고 수술하지만, 척추종양은 조직의 일부를 떼어내 검사하는 생검, 다른 뼈로의 전이 여부를 확인하기 위한 골주사 검사(bone scan)까지 거쳐 확진하는 경우가 대부분이다.

척수 및 척추종양의 치료는 신경학적 이상 여부, 양성종양과 악성종양, 원발성 종양과 전이성 종양 등을 구분해 달리 대처하는 것이 기본이다. 종양이 척수를 침범하거나 주변 조직에 생긴 종양이 척수를 압박해 하지마비 증상을 보일 때는 종양의 악성 및 전이 여부와 관계없이 반드시 수술해야 한다. 그러나 이미 척수손상이 상당히 진행된 상태거나 수술로 종양을 충분히 제거할 수 없는 경우에는 완전한 회복이 불가능할 수 있다. 보통 수술 전 마비 증세가 심할수록, 그리고 마비 기간이 길수록 예후도 좋지 않은 사례가 많다.

척수종양의 경우 일부 양성종양에서는 크기가 작고 증상이 없다면 추적 관찰만 하는 경우도 있으나, 대부분 종양이 자라면서 증상을 일으키기 때문에 수술적인 치료를 하는 것이 원칙이다. 최근에는 미세 현미경 수술 기법과 신경 감시 장치 기술의 발달로 신경 손상 없이 안전하게 종양을 제거할 수 있게 되었다.

다학제 진료로 개인별 최적의 맞춤 치료 시행

전이성 종양이나 악성종양은 수술로 완전 절제가 불가능한 경우도 있어서 방사선치료와 항암치료를 병행한다. 특히 최근에는 방사선수술이 척추종양 치료에 많이 적용되고 있어서 기존의 일반 방사선치료보다 좋은 결과가 보고되고 있다. 또한 세브란스병원에서 곧 시작하는 중입자치료는 척추종양에서도 큰 성과를 낼 수 있을 것으로 기대된다.

최근 항암치료 약제의 비약적인 발전으로 척추 전이가 있는 환자의 생존율이 날로 증가하고 있어 전이성 척추종양의 치료 패러다임도 변하고 있다. 과거에는 수술을 포기하거나 적극적인 수술을 시행하지 못했던 환자들도 항암치료에 반응이 좋은 경우 더 적극적으로 종양 제거수술을 시행하고 있다. 척추 종양 환자의 생존율을 높이고 삶의 질을 향상시키는 것은 종양 관련 여러 과의 협력을 통해서만 이루어 질 수 있으며, 세브란스병원에서 활발히 시행 중인 다학제 진료를 통해 최선의 치료법을 찾는 것이 무엇보다 중요할 것이다.